Atopický ekzém je chronické zánětlivé kožní onemocnění. Přesné příčiny ekzému jsou stále nejasné a jsou zřejmě multifaktoriální. Mezi pilíři léčby zůstává kožní hydratace, která zlepšuje bariérovou funkci, ulevuje od svědění a snižuje spotřebu lokálních kortikoidů. Proto by měla být vždy základem léčby.
Léčba atopického ekzému je velmi obtížná a často zdlouhavá. Neexistuje žádný ideální univerzální léčebný postup pro všechny pacienty. Léčba je výrazně individuální. Řídí se věkem dítěte, stadiem, rozsahem, závažností a akutností onemocnění. Patří sem kombinace pomocné základní léčby s protizánětlivými prostředky v době zhoršení a prevence spouštějících faktorů.
Atopický ekzém nebo jiné projevy atopie je většinou schopen diagnostikovat a léčit praktický lékař. Při úporných a neustupujících projevech by mělo být dítě doporučeno k dermatologovi a alergologovi.
Předpokladem úspěchu léčby ekzému a prevence dalších zhoršení projevů je úprava životosprávy (např. vhodné oblékání, správné mycí a kosmetické prostředky), úprava jídelníčku, domácího prostředí, znalost faktorů vyvolávajících zhoršení ekzému.
Mazat, mazat, mazat
Ano, základní a nejdůležitějsí léčebnou částí je promazávání pokožky, abychom docílili zlepšení jejích vlastností a podpořili jeji bariérovou funkci. Základem pro péči o atopickou pokožku jsou tzv. emoliencia.
Emoliencia
jsou zvláčňující, změkčující, promašťující krémy a masti. Emoliencia zmírní svědění pokožky a zlepší poruchu bariérové funkce kůže, která je pro atopickou pokožku typická. Nahrazují ztráty kožních lipidů, zjemňují a hydratují pokožku, obnovují kožní bariéru a obsah vody.
Jejich užívání snižuje spotřebu kortikoidních mastí prodloužením intervalu mezi jejich opakovaným použitím.
Používají se k ošetření celé pokožky, ideálně se aplikují několikrát denně na celou kůži. Emolientní přípravky by měly být aplikovány vždy, i pokud nejsou patrné žádná závažnější ložiska.
Jsou to např. vazelína, synderman, cutilan, ambiderman, neoaquasorb. Nevhodné jsou prostředky parfémované nebo s obsahem potenciálních alergenů (např. heřmánek, propolis). Obecně u každé kůže trvá proces hojení, reparace 4–8 týdnů, proto nemůžeme očekávat za pár dní zhojení celé kůže.
Druhy emoliencií
- Masti a krémy – krémy se vstřebávají rychleji než masti, mají kratší a mírně chladivý účinek. Masti se vstřebávají pomaleji, ale účinek přetrvává déle (vhodnější na noc)
- Emolientní náhražky mýdla se používají místo klasického mýdla. Obsahují zvláčňující složky s nedráždivými emulgátory
- Oleje do koupele obsahující emulgátory, které umožňují rozptýlit olej ve vodě. Tyto přípravky mají čistící efekt, pokud se lehce nanášejí na kůži.
- Olejové přísady do koupele nedispergovatelné jsou bez emulgátorů. Olej vytváří na povrchu vrstvu, které zůstane na kůži i po koupeli.
Další lokální léčba
- Koupele hrají mezi lokálními léky podpůrný, spíše doplňující charakter. Používají se nejčastěji koupele olejové, bylinné, koloidní (otruby), hypermanganové, minerální (termální prameny) či solné (mořská sůl). K dosažení efektu je zapotřebí pravidelnost, koupel by měla být krátká, do 10 minut. Koupele mají u dětí efekt nejen
očistný a léčebný, ale i významný efekt psychologický. Po koupeli se doporučuje aplikovat do 3 minut emoliencia - Obklady se používají v akutní fázi, např. sol. Jarisch, osvědčená jsou i některá fytofarmaka, např.
odvar z dubové kůry (tanin), odvar ze silného černého čaje bez přísad nebo slabě růžový roztok hypermanganu (ředění 1 : 10 000)
Protizánětlivé látky v době zhoršení
Ve chvíli akutního zhoršení ekzému je nutné zánět utlumit pomocí lokálních protizánětlivých látek. Mohou to být kromě dobře známých lokálních kortikosteroidů i novější preparáty s imunomodulačními účinky – tzv. topické imunomodulátory, které také tlumí zánět, ale nemají nežádoucí účinky jako lokální kortikosteroidy, proto mohou být používány v místech s tenkou pokožkou (oční víčka, obličej).
Protizánětlivé preparáty se aplikují pouze na místa výrazných ložisek atopické dermatitidy obvykle max. 1–2× denně.
Fototerapie
U některých dětí s atopickým ekzémem může být přínosné přírodní slunění. Někdy však pobyt na slunci vyvolává pocení a pocity svědění, které paradoxně ekzém dále zhoršují.
Fototerapie je doporučována pouze v závažných případech. Fototerapie využívá ultrafialové (UV) světlo, fototerapie se provádí 2-3 x týdně. Používají se k ní speciální lampy pracující na podobném principu jako solária. Obecně se UVA-1 (340–400 nm) používá pro akutnější závažné léze a úzkopásmová UVB (311–313 nm) se používá pro chronické pacienty.
Systémová léčba
Antihistaminika
Antihistaminika se podávají spíše nárazově – při zhoršení ekzému a velké svědivosti. Klinická odpověď na antihistaminika je u kožních projevů velmi individuální. Preventivní dlouhodobé podávání antihistaminik má smysl u těžkého průběhu.
Imunospupresiva
Systémová protizánětlivá léčba by měla být omezena na závažné případy, kde se vyčerpal potenciál lokální léčby a/nebo fototerapie je bez efektu.
Systémové kortikosteroidy účinkují rychle, ale mají nevýhodný poměr rizik k prospěchu. Měly by se užívat jen po dobu několika týdnů a pouze při závažném akutním vzplanutí ekzému. (např. Metylprednisolon)
Cysklosporin – se obyčejně považuje za přední lék pro dětské i dospělé pacienty, kteří potřebují imunosupresivní léčbu. 55% zlepšení stavu ekyému je pozorováno po 6–8 týdnech, poté se snižuje dávka podávaného léku. Pacienty užívající cyklosporin je třeba sledovat z hlediska možných nežádoucích účinků (poruchy funkce ledvin nebo jater).
Psychická pohoda
Stres je jeden z důležitých spouštěcích faktorů atopického ekzému, který lze velmi názorně sledovat u dospělých (zhoršení ekzému v těžkých obdobích života – rozvod, hádka, finanční krize apod.). Nejinak je tomu u dětí.
Psychický dyskomfort dítěte s atopickou dermatitidou, stejně jako stres rodičů, může jako samostatný faktor zhoršovat průběh onemocnění. Nemocné dítě v rodině znamená v podstatě nemocnou celou rodinu. Velmi výrazně snížená je kvalita života jak samotného dítěte, tak i členů jeho rodiny. Děti se závažným průběhem atopické dermatitidy a jejich rodiče někdy potřebují i konzultaci psychologa.
Omezení kontaktu se spouštěcími faktory
Jak zjistit, co vlastně ekzém u dítěte zhoršuje? Nejspolehlivější test je naše vlastní zkušenost. Pokud jistě víme, že se pokožka po požití konkrétní potraviny zhorší, vyřadíme ji z jídelníčku dítěte. V množství potravin to nelze vždy spolehlivě určit. Pomocníkem nám mohou být testy prováděné u alergologa.
Kožní prick test
Kožní prick testy se používají ke zjištění přecitlivělosti časného typu na nejčastější inhalační a potravinové alergeny. Test spočívá v aplikaci alergenu do kůže a sledování reakce na něj. Aplikují se kapky alergenu (např. roztoči, kočka, pes, směs trav) na kůži předloktí. Poté se pomocí umělohmotného kopíčka vpraví alergen do kůže. Alergeny se nechají 15 – 20 minut působit na kůži. Poté zhodnotíme sílu reakce podle velikosti pupence a zarudnutí.
Specifické IgE
stanovení specifických IgE protilátky (protilátky časné přecitlivělosti) probíhá běžným způsobem – odběrem žilní krve. Stanovují se hladiny protilátek na nejběžnější alergeny. Ne vždy přítomnost zvýšeného specifického IgE znamená skutečnou alergii, tedy klinické zhoršení po požití potraviny!
Skutečná klinická alergie jednotlivých potravin musí být u těchto nemocných potvrzena zhoršením atopického ekzému v expozičním testu (viz níže)
Nelze na základě takového nálezu doporučit dietu, která by nemocného zbytečně zatěžovala.
Atopické epikutánní testy, atophy past testy
Toto jsou testy k potvrzení přecitlivělosti pozdního typu. Spočívají v aplikaci standardizovaného alergenu v doporučené koncentraci na neošetřovanou zad na dobu zpravidla 48 hodin.
Eliminačně expoziční test
Diagnóza alergie se definitivně potvrdí při eliminačně expozičním testu. Po eliminační dietě (tj. vyřadíme konkrétní potravinu z jídelníčku dítěte alespoň na 3–4 týdny) se potíže vrátí při opětovném zařazení potraviny.
Nejčastější příčiny zhoršení atopického ekzému
- Čistící látky – mýdla, saponáty, prací a čistící prostředky, dezinfekční látky (např. chlór v bazénech), kontakt s pískem a hlínou, častý kontakt s vodou
- Inhalační alergeny – roztoči, pyly, prach, zvířecí alergeny, plísně
- Potraviny – mléko, vejce, ryby, některé druhy ovoce a zeleniny, luštěniny, sója, bílkoviny v obilovinách, ořechy, kakao, čokoláda, med
- Infekce – bakterie – a to především zlatý stafylokok, virové infekce (onemocnění horních dýchacích cest, opary, plané neštovice), plísňové infekce (především kvasinky
- Ostatní – růst zubů, očkování, stres, horko a zapocení (nejčastější příčina zhoršení ekzému!), sezónní a klimatické změny, hormonální změny (dospívání, menstruační cyklus)
Nejčastější potravinové alergeny obecně
- Obiloviny obsahující gluten (pšenice, žito, ječmen, oves, pšenice špalda)
- Mléko a mléčné výrobky
- Korýši
- Vejce
- Ryby
- Arašídy
- Ořechy (mandle, lískové ořechy, vlašské ořechy, kešu, pekanový ořech, pistácie, para ořechy)
- Sojové boby
- Celer a výrobky z něj
- Hořčičná semena a výrobky z nich
- Sezamová semena a výrobky z nich
- Oxid siřičitý a siřičitany v koncentraci více než 10 mg/kg nebo 10 mg/l
Nejčastější inhalační alergeny
Inhalační alergeny jsou alergeny ze vzduchu, které vdechujeme. Jsou to zejména:
- pyly trav, bylin a stromů
- roztoče
- zvířecí alergeny
- plísně
